Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Cieszynie

Powiatowy Inspektorat Weterynarii
w  Cieszynie
ul. Bielska 3a, 43-400  Cieszyn

DANE WNIOSKODAWCY

 

Nazwisko i Imię / Jednostka: ...................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Adres: ....................................................................................................................................................................

Nr telefonu: …………....................................................................................................................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..............................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………….

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

dostęp do przeglądania informacji w urzędzie         

kserokopia         

pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

Pendrive         

CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..................................................................................

 Przesłanie informacji pocztą pod adres** .....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

 

.....................................................                                         ........................................................

Miejscowość, data                                                                    podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem; ** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.